MANIFESTACIÓN JURADA
______________________________________________________, identificado(a) con la cédula de ciudadanía N° _______________________ de ___________________, manifiesto bajo la gravedad del juramento que la tarjeta pre pago la tengo cargada con ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ($_________________), suma de dinero esta proveniente de actividades totalmente licitas. Anexo copia autentica y legible del comprobante de que la tarjeta fue entregada a la interventoría y copia autentica y legible de la certificación emitida por la Interventoría en donde consta el valor con el cual está cargada mi tarjeta pre pago.
Sin más particulares,
Firma: ______________________________________
Nombre: ____________________________________
C.C. ____________________ de ________________
